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RCTに基づくエビデンスの問題点 ①

ランダム化比較試験と臨床の関係、課題を二回に分けて伝える。

１．診断に関する問題　

【診断基準】

精神科領域では疾患名は

・DSM-5TR（アメリカ精神医学会）

・ICD-10世界保健機関（WHO）（日本では２０２７年度からは11になる予定）

が診断基準として用いられている。

【診断名のつけかた】

・対象者の示す状態や症状によって、あらかじめ決められた診断カテゴリーに振り分ける「類型診断」

【RCTとの関係】

・複数の同一診断名の対象者を集めてそれぞれを治療介入群と統制群に分ける、その結果の内的妥当性を高めるために対象者の診断名などの属性を統一する必要があり、並存疾患を持つ対象者を除外することが多い（橋本他，2018; O’Donohue & Ferguson, 2006）。

・しかし、DSM-5の診断基準では「類型診断」の性質から、当然、複数の疾患を併存する患者がおり、純粋に単独の診断名に分類できる対象者（純粋症例）を何人も探すことは難しい（橋本他，2018）。

・RCTに参加するための診断基準を適用すると、際の患者の40％～70％が研究対象から除外されているという報告も（Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004）。研究にエントリーされる前にあらかじめ除外される数を含めると、実際にRCTに参加できるのはごく一部の純粋症例のみになってしまう。そして、純粋症例のみのデータは、臨床現場の実態とは乖離が生じる（Sharp et al., 2016）。

DSM・ICDは疫学調査や研究のためにカテゴリカルな統一的診断基準を定義しているが、同じ診断名でも複数の異なる症状を示す患者が存在する点や、個別の対象者に対して異なった診断名が与えられる可能性がある点、症状が生じた原因についての情報が得られない点など問題が指摘されている（Kanter et al., 2004; Sharp et al., 2016; 山崎，2006）。

・類型診断の基準内には、遺伝学的にも症候学的にも不均一な症候群が含まれていると同時に、同一の病因や病態を有する一群は異なる診断基準に振り分けられている可能性も指摘されている（木村・尾崎，2018）（注2）。

・診断名は本来その対象者の一部分しか反映していないにも関わらず、診断名のみによって治療行為を選択してしまうことの危惧される（Frances, 2013 青木訳 2013）。

２．マニュアルに基づくパッケージ介入の問題

・認知行動療法は複数の技法を組み合わせたパッケージ介入が一般的（坂野，1995; Tolin et al., 2015）。

・エビデンスに基づく実践の基準を満たすために

①介入のためのマニュアルを備えている

②大規模なRCTによってそのパッケージマニュアルの有効性が検証されている

必要がある。

【問題】

・パッケージマニュアルの有効性が証明されたとしても、介入パッケージのどのコンポーネントが効果的だったのかについて詳細な分析はほとんどなされておらず、実践家が現場で使用するときの判断が難しくなっている（Westen et al., 2004）。

・パッケージのコンポーネントがいくつまで認められるのかなどの基準もない。

例）コンポーネントが10あるCBTのパッケージの有効性が確認されたとしても、現場でマニュアル通りにすべて実施することは困難である（Tolin et al., 2015）。

・CBTのマニュアルでは、臨床現場においてはマニュアル通りに実施することは推奨されておらず、それぞれのコンポーネントについては柔軟に使用するよう記述されている（菊池，2017）が、どの技法をどのタイミングや順番で導入すれば効果的なのかなど、各技法を柔軟に使い分ける方法は記述されていない（Persons& Jensen, 2018）。

↓

臨床現場で多様な症状を訴える人に、RCT研究から得られたマニュアルを参考にする実践家が少ない理由の一つ（Boisvert & Faust, 2006; Stewart & Chambless, 2010など）

【参考文献】

仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究　第35巻　第2号

【ベストコメント】

Holisitic Emotional Resilience Oriented Therapy　包括的な情緒レジリエンス指向セラピー

Hope Enhancement & Recovery Orientation 希望の強化と回復への方向付け

🧭 概要

「代理性ミュンヒハウゼン症候群（代理的作為性障害）」とは、
親などの養育者が子どもに“病気”を作り出し、その治療を通して自らの存在価値や同情を得ようとする病理です。

一方で、現実を受け止めきれずに、政府や国家を“病人扱い”して糾弾し続ける一部の国民にも、
構造的にまったく同じ心理メカニズムが見られます。

⸻

🧩 I. 構造的対応 ― 「子ども＝政府」

臨床の世界で「親→子」に起こるものと、
社会で「国民→政府」に起こるものを並べると、次のような対応が見えてきます。
• 対象：
　子ども → 政府・国家機構
• 行為者：
　親（ケア提供者） → 国民・市民・一部のアクティビスト
• 根底の不安：
　自分の存在価値の喪失 → 社会の複雑さ・無力感・不安定な生活
• 否認する現実：
　子どもが健康であるという事実 → 政府に部分的成果や改善があるという事実
　そして何より、自分自身の困難や不具合の原因の一端が、
　自らの行動や判断、社会構造への参与にあるという事実を認められない。
　この「原因の錯誤」が、批判対象を永遠に外部へ投射し続ける燃料になる。
• 代理的行為：
　子どもを「病人」として扱い、治療・介護を演じる → 政府を「病巣」として扱い、批判・糾弾を正義として演じる
• 心理的報酬：
　同情・称賛・「献身的な親」像 → SNSの承認・「覚醒した国民」像
• 結果：
　子どもの自立・回復を妨げる → 政治的対話・制度改善を妨げる
• 介入困難性：
　家庭内問題ゆえに外部介入が難しい → 思想・信教の自由ゆえに外部介入が不可能

つまり、「親が子どもを病人に仕立てて自分の存在を保つ構造」と、
「国民が国家を病人に仕立てて正義を保つ構造」は、
心理的にはまったく同じ回路で動いている。

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🧠 II. 背景心理 ― 「対象の“治療”を通じて自己を治療する」

両者の深層にあるのは、「無力感」「現実否認」そして「原因の錯誤」。
自分の問題を直視できず、“他者を治す／救う”という形で、
自己の治療行為を代行している。
• 対象が良くなると、自分の存在意義が揺らぐ。
• 対象が悪化すると、「やはり自分の出番だ」と安堵する。
• そして、「自分の痛みの原因は常に外にある」と信じることで、内省の契機を失う。

この逆転した安心構造と原因の錯誤の組み合わせが、
病理を持続させる最大のトリガーである。

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⚖️ III. 違いは「制度的観測の有無」だけ

この２つの違いは、ほとんど「制度がそれを病理として観測できるかどうか」だけです。
• 定義（DOS）：
　代理性ミュンヒハウゼン症候群はDSM-5で正式に定義されている。
　一方、「政府批判依存（社会的代理性障害・仮称）」はDSMやICDに記載がなく、未診断領域に属する。
• 介入枠：
　前者は医療・福祉・司法が連携できる。
　後者は「思想・表現の自由」によって介入が制限される。
• 保険適用：
　前者は医療行為として保険適用可能。
　後者は治療対象外。むしろ「自由な言論」として保護される。
• 社会的な扱われ方：
　前者は「病理」や「虐待」として認識される。
　後者は「信念」「主張」「言論」として扱われる。
• 結果：
　前者は個人内の依存関係を固定化し、
　後者は社会全体の対立構造を固定化する。

──構造は同じだが、制度がそれを観測できるかどうかで扱いが変わる。

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🧠 IV. 社会病理学的解釈

この現象は、政治心理学や社会病理学の領域で
「代理的義憤構造（Vicarious Indignation Structure）」として分析される。

自らの痛みや無力感を社会的対象（政府・体制）に投影し、
“正義”という形式で自己治療を続ける構造。

すなわち、臨床で言う「代理性ミュンヒハウゼン症候群」の社会スケール版。

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🧩 V. 皮肉なパラドックス

民主主義の「自由」は、病理も自由にしてしまう。

批判・懐疑・多様な思想は民主主義の本質だが、
その自由が「依存構造」や「代理的治療衝動」を生み出したとき、
社会はその“治療行為”に介入できなくなる。

「思想の自由」と「現実否認の自由」――
そして「原因の錯誤による自己防衛」――
これらが表裏一体となって、社会の自己治癒を阻んでいる。

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🌱 VI. 批判と回復を両立させるために

当然、「政府への改善要求や意見論評」は絶対に必要です。
同じように、子どもの健康を守ることは何よりも重要です。

ただし、真にその対象の回復や健全化を望むのなら、
自らの中にある困難や不具合から目を背けず、
対象を切り分けて、行動を分ける必要があります。

つまり――
「相手を変えようとする力」と「自分を見つめ直す力」は、
常にセットでなければならない。

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🪞 結論 ― 「国家を“治す”ことで自分を保つ人々」
• 政府批判は悪ではない。
• だが、「批判し続けることでしか自分を保てない」状態は病理に近い。
• その構造は、代理性ミュンヒハウゼン症候群と同一である。

違いはただ一つ。
「医療で観測できるかどうか」「保険が適用されるかどうか」。

それだけの差で、
人間の心理構造としてはまったく同じ回路が作動している。

…なんてね。
我ながら変な事考えてるわ

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