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最高！！
よくコメントでみる仁藤さんいなかったら詰んでたってのが改めて分かった！
ビーストめっちゃ好きになった！
17
ヒロ🦻【えんの木】
・「消費者」…CLの価値観を含めた上で、実践家の臨床的力量に基づき、それまでに得られている研究のエビデンスを参照して、CLのQOLの向上に繋がる行動の増加を目標とした介入を行う。
・「評価者」…標的行動を繰り返し測定しシングルケースデザインに基づき介入方法の効果検証を行う。
・「研究者」…得られた成果を公表する。
２．日本国内のEBPの状況（2014年から2018年まで）
対象学会誌：行動分析学研究および行動科学、認知行動療法研究、認知療法研究、不安症研究、心身医学、行動医学、行動療法研究（認知行動療法研究）、行動分析学研究の発行団体学会の年次大会の発表論文集
の中から
①対象が、精神科臨床における主訴をもった対象者であること
②標的行動を客観的に定義していること（文章中に定義と同様の記述があること）
③主たる指標が標的行動に関連した客観的に観察可能なオペラント行動、もしくはその所産であること
④介入期間中も標的行動を繰り返し測定しており測定データが図示されていること
を条件にし、査読付き論文2件、学会発表論文17件を抽出
【結論】
シングルケースデザインで独立変数と従属変数の因果関係について明確にしている研究は少なかった。しかし準実験デザインであっても精神科臨床における実践上の課題を克服する試みをしている点で評価される内容であった
３．日本の精神科臨床のEBP
・2006年にEBPが提案されて以降も、日本の精神科臨床領域では実践研究は不十分。
これが続くと、診断に関する問題、マニュアルに基づくパッケージ介入、統計的有意差と臨床的有意差の問題が解消されないまま、実践現場と研究の乖離が続き研究の知見が実践に生かされにくい状態が続く。
【解決策】
・一人ひとりの実践家が、RCTによる研究のエビデンスを参照した上で、シングルケースデザインによる効果検証を目指して実践を行う。
・その結果が準実験デザインであったとしても、制限付きではあるが、手続きを他の実践家が再現可能なくらい詳細に記述し公表する。
・アイデアや方法を、他の実践家が参照して実践を行い公表して、効果があったアイデアや方法を集積する。
↓
実践研究の量の増加および質の向上につなげる。
↓
実践研究を基に、一般的効果の検証をRCTやSCDを使って新しいエビデンスの構築に寄与する。
４．障害があっても豊かに生きるための支援者のミッション
・2001年にWHOは国際障害分類（ICIDH）を生活機能分類（ICF）に改訂
・従来のICIDHと比べ、「機能障害」ではなく「心身機能・構造」に、「能力障害」でなく「活動」に、「社会的不利」でなく「参加」に変更
・障害を環境因子からも捉えていく視点、診断に基づく治療ではなく、生活の中における困難さの解消（生活 機能）という視点などが加わる。
↓
・障害のマイナス面だけではなく、障害があってもできること、プラス面にも注目していこうという視点の転換
・治療を従来の病気（illness）の治療だけではなく、QOLを高めて豊かに生きるウェルネス（wellness）を追求するという発想の転換へ
「応用行動分析家の使命・ミッションは、対象者の生活上の困難を解消し、生活の質が改善するための適切な行動を増やすこと」
・既存の多様な介入プログラムの論理と方法論を分析し、応用行動分析学の枠組みと実証のための方法論に再構築
・既存の学派や方法論の枠組みに捉われず現場において有用な方法を創造する
・エビデンスを備えたプログラムを参照し、研究の成果を実践で活用すると同時に、SCDの方法論に基づく系統的な再現（systematic replication）によって、臨床実践の効果検証をボトムアップ的に積み上げる。
・実践と研究を統合した不可分な研究・実践行動を推進していくこと
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
【ベストコメント】
「エレガント」って意味のタトゥーをいれたいって言って象（エレファント）っていれた人がいるらしい
4ヒロ🦻【えんの木】
プロローグ
精神科臨床で完成度の高いABA実践の阻害要因
【精神科臨床の特徴】
・類型診断に基づく治療がされている
・言語報告あるいは質問紙尺度による評価
・心理面接における対話の重視
等の制約がある（Kanter et al., 2006; Kohlenberg et al., 1993）
【対応策】
・対象者の日常生活における標的行動をアセスメントし介入する。
・その変化を繰り返し測定することで確認し、介入の有効性をシングルケースデザインで評価する。
以後、応用行動分析の介入を紹介する。
１．行動の直接的評価…応用行動分析学で重視されている （Kazdin, 2011, p. 56; 島宗，2019）。2000～2010 年にかけて出版されたSCDの研究のうち、76％が直接観察によって標的行動の測定を行っている（Smith, 2012）
・CLの生活上の困難を直接観察する工夫をすることで、対話以上の効果検証が可能になる。
例）強迫観念や確認行為のために1人で買い物ができなくなっていたCLに、クリニック近隣のコンビニや薬局を利用して行動を測定し、介入による変化を分析（瀬口2020）。
不安を訴えて人前で食事ができなくなっていたCLに、精神科デイケアを利用して食事量を測定し介入すると同時に、般化の測定として地域の飲食店を利用して食事量を測定（仁藤・奥田 2013）
②行動の間接的評価
標準化された質問紙尺度を使って、診断の補助や心理面接のアウトカム評価に用いる。
例）抑うつを訴えている人に抑うつ尺度を実施し、対象者の日常生活の改善を目標として介入を行い、2回目以降に実施した抑うつ尺度得点に望ましい変化がみられたと判断する。
ただし…
・尺度得点が標的行動そのものを反映しているわけではない（Bentley, Kleiman, Elliott, Huffman, & Nock, 2019）、
・質問への回答は、必ずしも標的行動の変化と一致するわけではない（Leitenberg, Agras, Edwards, Thomson, & Wincze, 1970; Mills et al., 1973; Rosen & Leitenberg, 1982）
・評価のために使用されている標準化された質問紙尺度は集団における使用を前提として標準化されているのであって、目の前の個人に対して信頼性や妥当性は検証されていない（Smith, 2012）
↓
尺度得点を介入の効果を評価するための主要な指標とすることは望ましくない。
※他に行動チェッ クリストなどもあり
２．対話におけるアセスメント
私的事象（その人にしかわからないこと）に関する訴えを無視せず対応する（Kohlenberg et al., 1993）
・訴えを言語行動として捉え、それをアセスメント（機能的アセスメント）する
・報告された私的事象が日常生活の行動に対してどのように機能しているのかを推定し、アセスメントや介入に役立てる
例）面接場面で不安を訴えた時…
ⅰ）私的事象の報告（タクト）としての機能（平たく言うと、本当に感じていることを話している）
ⅱ）私的事象とは直接対応していないが、Thから共感的な声かけをもらうため要求（マンド）として機能（平たくいうと、Thが共感的な対応をしてもらうために訴えている）
ⅲ）「不安」という単語が逃避や回避に関連した行動を引き起こしている可能性（Friman, Hayes, & Wilson, 1998）。
311ヒロ🦻【えんの木】
１．準実験デザイン（Kazdin 2011）
・条件変更を伴わない繰り返しの測定
・条件変更を伴う繰り返しの測定（ABデザイン）
・内的妥当性が高い実験デザイン（true experimental design）と、その対極にあるエピソード記述による事例報告（anecdotal case study）の中間にある実験デザイン
・介入の前後でそれぞれ1回測定を実施するpre-post測定…対象者の行動が変容したことを示せる点ではエピソードの記述による事例報告よりも望ましいが、介入の効果については検証することができない。
２．シングルケースデザイン実践を現場で行うことの難しさ
①繰り返しの測定
②複数の条件（ベースラインと介入）
③介入に伴う測定指標の十分な変化（marked change）
④複数の対象者
という要素が加わるほど独立変数の効果について妥当な推論を導くことが可能になり、実践家にとっては現実的な研究法となる。
だが多くの場合、限られた時間や条件の中で目の前の対象者に対して効果検証のためのデザインを組まなければならず、繰り返しの測定が可能でも…
・すぐに介入が必要であるためベースライン期間を設けることができない（Bのみ）
・ベースラインの測定のみで標的行動が獲得された（Aのみ）
・ベースラインを測定した後、一回の介入で改善し独立変数の入れ替えができない（ABデザイン）
などの制約がありSCDを組むことは簡単ではない。
３．SCDの希望
・近年、様々な立場の研究者が精神科臨床の現場においてSCDを用いた実践研究の投稿を推奨（Byiers, Reichle, & Symons, 2012; Holman & Koerner, 2014; Persons & Jensen, 2018; Tate et al., 2016; Woods et al., 2006など）。
・（準実験デザインも含めて）SCDの方法論に基づく実践研究を増やることで、実践と研究を行う上での制約を克服する新たな方法やアイデアの集積に繋がる
・SCDに基づく効果検証を目標としながらも、それが難しい場合であっても可能な限り準実験デザインを用いた効果検証を繰り返すことで実践研究全体の質を高めることが可能に。
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
【ベストコメント】
私が好きになると、相手が不幸になるのでは…と本気で思っていました。
【次回】行動分析
15ヒロ🦻【えんの木】
１・介入による効果を検証するために必要なこと
・独立変数（介入）と従属変数（測定指標）の間の機能分析を行い因果関係を示す（Baer, Wolf, & Risley, 1968）。
・EBPで求められている科学的態度と一致する。
・対象者の行動を繰り返し測定し、対象者個人に異なる条件を適用する（個人内比較）ことで介入の有効性を評価する
２．シングルケースデザイン（SCD）
・同じ人に対して異なる条件のもとで行動を測定する。そのため対象者の診断名や介入パッケージにこだわることなく介入の有効性を検証できる（Kazdin, 2011）
・少人数であってもデータの内的妥当性を高めることが可能な実験デザインとして
①リバーサルデザイン（reversal design あるいはwithdrawal design）
・介入の有無を繰り返す（ベースライン→介入→ベースライン→介入…）
・行動が介入によって変化し、介入をやめると元に戻ることで因果関係が明確になる
・倫理的に介入の中止が難しいこともある
②マルチベースラインデザイン（multiple-baseline design）
・複数の対象（人物・行動・状況）に対して介入の時期をずらす
・他の対象者と比較することで効果を検証できる
③基準変更デザイン（changing criterion design）
・行動の目標値を段階的に変更しそれに応じて行動が変化するかを検証する
例）筋トレの回数を一週間ごとに増やしていく
・行動が基準に沿って変化すれば介入の効果があると判断できる
④条件交替デザイン（alternating-treatments design）
・複数の介入条件を短期間で交互に導入し、それぞれの効果を比較する
例）第1週では、外にでたら報酬をあげるが、第２週は外に出ても報酬がない。
・報酬を切り替えることで、どの報酬が最も効果的であるかを比較する。
・行動の変化が条件に即して起こるかを視覚的に分析できる
などがある （Barlow, Nock, & Hersen, 2009; 石井，2015; Kazdin, 2019; Tate et al., 2016）。
・少人数であっても独立変数と従属変数の間の因果関係を示した実践研究が増加すれば、実践現場においてもエビデンスが集積され、完成度の高い実践の体系化に貢献できる可能性がある。
３．シングルケースデザインができる条件と課題
・内的妥当性の高い実験デザインを実施できる条件
※内的妥当性…本当に介入によって変わっているのかどうか
①実践家が実験デザインの条件を満たすように、繰り返しの測定や複数の対象者間における測定などの機会を設定可能であること
②介入の導入や除去、変更が操作可能な場合
に限られている（Kazdin, 2011, p. 258）。
実際にはこの条件を満たすことは現状では極めて少ない。
・もし対象者を限定して条件を満たすことができたとしても、ごく一部の対象者に限られることになり、RCTの問題と同じように研究と臨床の乖離が生じる可能性がある。
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
【ベストコメント】
滲み出るいやらしさ
14
セリ
6ヒロ🦻【えんの木】
・科学者－実践家モデルに基づくガイドラインとしてのEBPを、応用行動分析学の方法論に基づいて行うもの
・実践の完成度を高めるために必要な視点として
①生活上の困難を訴えて支援を求めてきた対象者の困難を解消し、生活の質の向上を目指す（QOLの向上）
②個別の介入の有効性の評価をシングルケースデザイン（SCD）の方法論に基づいて行う
２．精神科医療の治療の課題
・主にDSM-5やICD-10（2027年から日本では11へ）の類型診断に基づき
・不安や抑うつなどの症状の有無や程度を、対象者の言語報告や標準化された質問紙尺度を 使用してアセスメントすることが多い（Kanter et al., 2004）。
例）うつ病…DSM-5「抑うつ気分」「興味または喜びの消失」「体重の増減」「不眠あるいは過眠」「精神運動焦燥または制止」「疲労感または気力の減退」「無価値感また は罪責感」「思考力や集中力の減退」「死についての反復思考」の5つ以上を満たすこと
・その多くが身体症状を含む私的事象（症状）についての質問であり、抑うつ気分を訴えて会社に出勤できなくなっている人が精神科を受診したときに、薬物治療や心理面接などの介入によって抑うつ気分の改善が報告されても、欠勤が続いているのなら臨床的な効果とは言えない。
３．実践の完成度を高めるために必要なこと
・対象者の不安や抑うつの訴え、質問紙尺度得点の変化のみを目標にせず、患者の「日常生活の困難を解消し生活の質の向上を目指すこと」「日常生活で制限されていた行動や、望ましい行動の増加を目標とすること」
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
【ベストコメント】
サンタさん！デン！
【次回予告 】
シングルケースデザインについて
211ヒロ🦻【えんの木】
・「実証的に指示された方法」に対する批判を受けて2005年に当時のAPA会長Levantの指示でプレジデンシャルタスクフォースが立ち上がり「エビデンスに基づく心理学的実践（evidence-based practice in psychology; 以下、EBPP）」が提案された（Iwakabe, 2013; La Roche & Christopher, 2009）
【実証的に指示された方法（EST）】
・特定の状況下における
・特定の治療法（介入）
・特定の疾患や問題に対する有効性
を検証した成果をエビデンスとしている。
【エビデンスに基づく心理的実践（EBPP）】
①その時点における最良の研究結果
②対象者の特性や嗜好、文化といった実践の文脈
③実践家の臨床的力量（ポジティブな治療成果を生み出すための臨床的能力）
を統合して適用すること（American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006）。
・3つの要素のうちの一つでも欠ける場合、それはEBPとは言えない
・実践家がRCTを含む研究のエビデンスを活用し、目の前の多様な症状（言語行動、非言語行動）を示す対象者に対して、多様な方法を組み立てることで得た最良の成果をエビデンスとする。
・「実証的に指示された方法」を包括する概念と位置付けられ （American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006）リストにある治療法をマニュアルに基づいて単純に使うのではなく、多様性のある対象者の価値観を含めた上で、 実践家が臨床的力量 （clinical expertise）に基づいて実践を行うよう求める。
２．「臨床的力量」とは
・個別の事例に対して進捗をモニタリングしながら介入の有効性を客観的に評価する科学的態度（American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006）。
・“臨床家などの実践家がどのように科学的根拠を見つけ、評価し、活用すればよいかといった、科学者–実践家モデルに基づいたガイドライン（島宗，2019, p. 18）”
３．応用行動分析と「エビデンスに基づく実践」
・対象者の進捗をモニタリングしながら個別の事例において介入の有効性を客観的に評価する科学的態度を実現するための方法論を備えているのが応用行動分析学。
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
【ベストコメント】
ちょっとずつ、一緒にやっていきましょう。
7ヒロ🦻【えんの木】
・RCTの効果検証には、参加者を統制群と実験群に振り分け、介入の前後で標準化された質問紙尺度の得点の差を統計的に判定する方法が一般的だが、有効性があると判定するために用いられる「統計的有意差（statistical significance）」は、「臨床的有意差 （clinical significance）」とは異なる。
例）毎日タバコを40本吸う喫煙者が、何らかの介入で1日38本に減らすことができた場合、 臨床的には（経済的にも健康面でも）有意な改善とは言えないが、サンプルサイズが大きくなると統計的に有意差が出ることになる（O’Donohue & Ferguson, 2006）。
・タバコの本数を質問紙尺度の得点と置き換えれば心理療法の効果研究でも同じ問題がおきる
↓
心理療法の効果検証における統計的手法への傾倒に対する危惧は「実証的に指示された方法」が提唱される前から指摘されているが現在でも解消されていない（Agras et al., 1968; Barlow, 1981など）
２．実践現場とRCTによるエビデンスの乖離
RCTによるエビデンスが成立する条件
①研究の対象となる厳格な診断基準を満たしたごく一部の対象者に対して
②パッケージマニュアルに基づく介入を行い
③その効果を標準化された質問紙尺度得点の統計的有意差を検証すること
↓
臨床で実践するとき…
・どのような人や疾患に対して
・パッケージのどの要素が
・どの程度有効なのか
がRCTによるエビデンスからだけでは判断が難しい。
↓
多くの実践家がRCTによるエビデンスを必ずしも参考にせず、多様な併存症状を示す目の前の対象者の言語報告と、自らの経験に基づき実践していると思われる（Barlow, 1981; Boisvert & Faust, 2006; Dobson & Beshai, 2013）。
【結論】
実践現場の現実に合った介入方法とアセスメント方法に関する体系的な方法論が必要
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
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