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this is my memo
Integration of Dissociative Disorders
4. Connecting Self-States (1) Stepwise Treatment
How can we connect separated self-states? Dissociation is a coping strategy for survival, separating frightening and overwhelming experiences from the self. Therefore, the process of reconnecting self-states accompanied by separated emotions, memories, and thoughts
must be conducted with caution. If trauma is accessed abruptly before the client is ready, there is a risk that past traumatic experiences may intrude and lead to re-traumatization. To address this risk,
a method known as graded exposure therapy is used to safely initiate treatment. Graded exposure therapy is widely supported by experts in dissociative disorders and is outlined in the treatment guidelines of the International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISST-D). It consists of three main stages: the first stage is “establishing safety,” the second stage is “recalling traumatic memories,”
and the third stage is “reintegration into daily life.” Howell (2011)
provides detailed descriptions of the key considerations for each stage, which are summarized below. The most important task in the first stage is establishing trust. In the case of clients with dissociative disorders, it is necessary to build a trusting relationship not only with the client in front of you but also with the multiple dissociated states of self. Howell (2011) describes this approach using the concepts of “coconsciousness” and “coparticipation.”
Coconsciousness refers to the shared awareness of the same mental, emotional, and perceptual states by two or more alter egos, which is essential for further harmony and collaboration within the internal system. Coparticipation means that multiple alter egos participate in the same activity simultaneously, which is also necessary for further harmony and collaboration within the internal system. Coconsciousness refers to two or more alter egos simultaneously sharing the same mind, emotions, and perceptions, which is necessary for greater harmony and collaboration within the internal system.
Coparticipation involves not just one person but multiple subjects participating in therapy, and by encouraging various personality parts to participate together, therapy can make significant progress. The methods for interacting with dissociative personality parts are: ① promoting shared consciousness and coparticipation, ② strengthening empathy among the parts, and ③ increasing information about the entire system. Here, attempting to force contact using hypnosis or similar methods is not advisable. Doing so could threaten self-states that are not yet ready to emerge. The therapist's impatience or desire may sometimes be perceived as a threat by the client, so it is essential to maintain honest and careful engagement in the initial first stage.
In the second stage, the therapist addresses the client's traumatic memories. Various hypnosis techniques are proposed to protect the client from the overwhelming emotions that arise when accessing terrifying memories (Putnam, 1989; Klu, 1993). Here, it is important to prevent the risk of re-traumatization and to ensure that dissociated memories are gradually recognized by the client.
In this process, as the therapist engages in dialogue with the dissociated self-states and as the dissociated self-states interact with one another, memories and emotions related to the trauma become evident and are shared.
In the third stage, reintegration into daily life occurs. By this stage, many dissociative symptoms have subsided, and the frequency of trauma recall has decreased, so the therapist supports the client in adapting to society. There is also the possibility that past traumatic memories may be recalled due to stimuli in daily life, so it may be necessary to return to the second stage and work on it again. In this way, the staged treatment is not linear but a process that moves back and forth according to the client's condition.

Translated with DeepL.com (free version)

１．注意制御機能の信念
メタ認知的知識（信念）が与える影響
・思考や注意の制御
・心配や反芻といった思考の発生・持続・悪化に関連する。
・心配や反すうは「自己注目」という持続的で受動的な注意の状態を含んでいる。
・注意バイアス（脅威バイアス）でも影響している場合がある。
・自己注目に関するポジティブなメタ認知的信念(自分に注意を向けることは役に立つ)と注意バイアスに関するネガティブなメタ認知的信念（考えることが止められない）を初回セッションにおいて特定する必要性ある」（Wells 2007）
「心配すると，考えたくないのに，どうしても嫌なことを考えてしまう」（金築・伊藤・根建， 2008）のように，情報処理の初期段階で情報が侵入してくる感じや，その後の持続的な注意の方向性（受動的な選択的注意や転換的注意など）に関連している可能性。
【社交不安症の例】
・社交的場面で反芻的認知（PEP）に関するメタ認知的信念が特定されている（Wong & Moulds, 2010）
・社交不安に特化した注意バイアスに関するメタ認知的尺度（社交不安者における注意の向け方に関するメタ認知的信念尺度： metacognition of focused attention in subjects with high social anxiety questionnaire: MFAQ）がある（富田ら， 2020）。
MFAQでは
・「自己注目」：脅威刺激に対して内的に注意が向くもの
・「注意バイアス」：外的に注意が向くもの
と定義したうえで，それぞれにポジティブなメタ認知的信念とネガティブなメタ認知的信念が想定されている。

２．注意バイアスのメタ認知的信念を特定するような尺度について
・注意を対象にした介入方法については有益だが，コントロールの観点から症状を理解し介入の指標とする時には，構成概念の扱い方に注意が必要。
・心配や反すうなどの持続的で受動的な注意機能の特徴がある思考のネガティブなメタ認知的信念（制御の困難性・脅威性）は，それを反証する行動実験などで心配の制御可能性を理解，脅威性を現実的に見積もることが可能であるし，アセスメントとしても多くの実証的知見が蓄積されている。
【行動実験の例】
① メタ認知的信念の明確化（言語化）
「心配って、どんなふうにコントロールできないって感じる？」
「その心配が現実になる確率って、どれくらいだと思う？」
→ ここでは、本人が持っている“信念”を言葉にしてもらうことが大事。曖昧な不安を、具体的な思考として見える化する。
② 行動実験の提案と実施
「じゃあ、今日一日“心配を意識的に止める”って試してみようか。できそうな場面ある？」
「その心配が現実になるか、実際に観察してみよう」
→ ここでは、小さなチャレンジを通じて「制御できるかも」「思ったより脅威じゃないかも」という実感を得てもらう。
③ 結果の振り返りと再評価
「やってみてどうだった？止めようとしたら、どんなことが起きた？」
「心配が現実になった？それとも、ならなかった？」
→ ここで、体験に基づいた再評価を促すことで、メタ認知的信念が揺らぎ始める。
④ 信念の再構築
「もしかしたら、“心配は完全に止められないけど、少しはコントロールできる”って考え方もあるかもね」
→ 新しい視点を提案して、本人が納得できる形で信念を柔軟にしていく。
・しかし情報入力の段階での注意処理の一部分については，信念によるものかどうかは検討の余地がある。
例）MFAQ「自分の視線が勝手に人の方に向いてしまう」などの項目では，注意バイアスのメタ認知的信念（制御困難性）は定位反応の面もあり，メタ認知的信念の影響は極めて低いと考えられる。
・これらのメタ認知的信念とされているものは，人が広く持っている一般的なメタ認知的知識の側面もあるため，注意に焦点をあてたMCTによる介入を行うときに，「人の顔に注意を向くことはない」というコントロールを促進させる必要性があるのか、それとも必要ないのかという疑問も。
・MFAQのポジティブなメタ認知的信念である「他の人が自分をどのようにみているかを考えることで，自分の振る舞いを修正することができる」は，持続的な注意であり，自己注目的な思考レベルに近い注意のメタ認知的信念であるため，MCTでは介入の対象となりうる信念。
・MFAQをはじめとする，注意機能に関連するメタ認知的信念という構成概念は検討され始めているものの，実験的に解明されきれていない領域であり，性質を明確にしながら，介入要素として適用することが求められる。

３．注意バイアスに関するメタ認知的信念とマインドフルネス
注意バイアスに関するメタ認知的信念が，入力段階と処理段階におけるバイアスに関連しているとすれば，マインドフルネストレーニングは
・注意の入力
・処理に焦点
に関する手続きへと改良され，より効果的・効率的にエクササイズを実施できることが期待できる。

【参考文献】
今井（2021）メタ認知療法からみたマインドフルネス,心理学評論　Vol. 64, No. 4

【ベストコメント】
また聴きますよ！

#メタ認知療法 #メタ認知 #マインドフルネス #注意 #心理学

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