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We Are the People
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ヒロ🦻【えんの木】
・RCTの効果検証には、参加者を統制群と実験群に振り分け、介入の前後で標準化された質問紙尺度の得点の差を統計的に判定する方法が一般的だが、有効性があると判定するために用いられる「統計的有意差（statistical significance）」は、「臨床的有意差 （clinical significance）」とは異なる。
例）毎日タバコを40本吸う喫煙者が、何らかの介入で1日38本に減らすことができた場合、 臨床的には（経済的にも健康面でも）有意な改善とは言えないが、サンプルサイズが大きくなると統計的に有意差が出ることになる（O’Donohue & Ferguson, 2006）。
・タバコの本数を質問紙尺度の得点と置き換えれば心理療法の効果研究でも同じ問題がおきる
↓
心理療法の効果検証における統計的手法への傾倒に対する危惧は「実証的に指示された方法」が提唱される前から指摘されているが現在でも解消されていない（Agras et al., 1968; Barlow, 1981など）
２．実践現場とRCTによるエビデンスの乖離
RCTによるエビデンスが成立する条件
①研究の対象となる厳格な診断基準を満たしたごく一部の対象者に対して
②パッケージマニュアルに基づく介入を行い
③その効果を標準化された質問紙尺度得点の統計的有意差を検証すること
↓
臨床で実践するとき…
・どのような人や疾患に対して
・パッケージのどの要素が
・どの程度有効なのか
がRCTによるエビデンスからだけでは判断が難しい。
↓
多くの実践家がRCTによるエビデンスを必ずしも参考にせず、多様な併存症状を示す目の前の対象者の言語報告と、自らの経験に基づき実践していると思われる（Barlow, 1981; Boisvert & Faust, 2006; Dobson & Beshai, 2013）。
【結論】
実践現場の現実に合った介入方法とアセスメント方法に関する体系的な方法論が必要
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
14ヒロ🦻【えんの木】
ランダム化比較試験と臨床の関係、課題を二回に分けて伝える。
１．診断に関する問題
【診断基準】
精神科領域では疾患名は
・DSM-5TR（アメリカ精神医学会）
・ICD-10世界保健機関 （WHO）（日本では２０２７年度からは11になる予定）
が診断基準として用いられている。
【診断名のつけかた】
・対象者の示す状態や症状によって、あらかじめ決められた診断カテゴリーに振り分ける「類型診断」
【RCTとの関係】
・複数の同一診断名の対象者を集めてそれぞれを治療介入群と統制群に分ける、その結果の内的妥当性を高めるために対象者の診断名などの属性を統一する必要があり、並存疾患を持つ対象者を除外することが多い（橋本他，2018; O’Donohue & Ferguson, 2006）。
・しかし、DSM-5の診断基準では「類型診断」の性質から、当然、複数の疾患を併存する患者がおり、純粋に単独の診断名に分類できる対象者（純粋症例）を何人も探すことは難しい（橋本他，2018）。
・RCTに参加するための診断基準を適用すると、際の患者の40％～70％が研究対象から除外されているという報告も（Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004）。研究にエン トリーされる前にあらかじめ除外される数を含めると、実際にRCTに参加できるのはごく一部の純粋症例のみになってしまう。そして、純粋症例のみのデータは、臨床現場の実態とは乖離が生じる（Sharp et al., 2016）。
DSM・ICDは疫学調査や研究のためにカテゴリカルな統一的診断基準を定義しているが、同じ診断名でも複数の異なる症状を示す患者が存在する点や、個別の対象者に対して異なった診断名が与えられる可能性がある点、症状が生じた原因についての情報が得られない点など問題が指摘されている （Kanter et al., 2004; Sharp et al., 2016; 山崎，2006）。
・類型診断の基準内には、遺伝学的にも症候学的にも不均一な症候群が含まれていると同時に、同一の病因や病態を有する一群は異なる診断基準に振り分けられている可能性も指摘されている（木村・尾崎，2018）（注2）。
・診断名は本来その対象者の一部分しか反映していないにも関わらず、診断名のみによって治療行為を選択してしまうことの危惧される（Frances, 2013 青木訳 2013）。
２．マニュアルに基づくパッケージ介入の問題
・認知行動療法は複数の技法を組み合わせたパッケージ介入が一般的（坂野，1995; Tolin et al., 2015）。
・エビデンスに基づく実践の基準を満たすために
①介入のためのマニュアルを備えている
②大規模なRCTによってそのパッケージマニュアルの有効性が検証されている
必要がある。
【問題】
・パッケージマニュアルの有効性が証明されたとしても、介入パッケージのどのコンポーネントが効果的だったのかについて詳細な分析はほとんどなされておらず、実践家が現場で使用するときの判断が難しくなっている （Westen et al., 2004）。
・パッケージのコンポーネントがいくつまで認められるのかなどの基準もない。
例）コンポーネントが10あるCBTのパッケージの有効性が確認されたとしても、現場でマニュアル通りにすべて実施することは困難である（Tolin et al., 2015）。
・CBTのマニュアルでは、臨床現場においてはマニュアル通りに実施することは推奨されておらず、それぞれのコンポーネントについては柔軟に使用するよう記述されている（菊池，2017）が、どの技法をどのタイミングや順番で導入すれば効果的なのかなど、各技法を柔 軟に使い分ける方法は記述されていない（Persons& Jensen, 2018）。
↓
臨床現場で多様な症状を訴える人に、RCT研究から得られたマニュアルを参考にする実践家が少ない理由の一つ（Boisvert & Faust, 2006; Stewart & Chambless, 2010など）
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
【ベストコメント】
Holisitic Emotional Resilience Oriented Therapy 包括的な情緒レジリエンス指向セラピー
Hope Enhancement & Recovery Orientation 希望の強化と回復への方向付け
10ヒロ🦻【えんの木】
実証的に支持された治療（EST）
１．科学者–実践家モデル
「臨床実践を行う実践家は、同時に科学者としての態度、すなわち研究結果を現場に生かし、自らも実践研究を行う態度も求められる」とする原型が、アメリカ心理学会（APA）によって1947年に採択された。（中野，1996）。そ
・してそのような実践家を育てるため1047年Eysenckがロンドンのモーズレイ病院に臨床心理学の訓練コースを開設した（丹野，2006）。精神分析療法や折衷的立場の心理療法の治療成績を取り上げて、心理療法が神経症に対する有効性のエビデンスを示せていないと主張（Eysenck, 1952）。
・この頃から現場における実践家は、研究で得られた成果をほとんど使っていないという問題が指摘されていた（Barlow, 1981）。
・1990年代から医療の領域で 「エビデンスに基づく医療（evidence-based medicine）」の概念が提唱（Guyatt et al., 1992）。エビデンスに基づく医療の影響で1993年にアメリカ心理学会の第12部会会長のBarlowの指示で心理学的手法普及促進特別委員会 （Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures） が立ち上がる。
・1995年「実証的に評価された治療 （empirically validated treatment; 以下、EVT）」のリストが発表（Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995）。
２．実証的に評価された治療 （empirically validated treatment）リストとは
・33件の文献をもとに18の「完成度の高い治療法 （well established treatments）」を同定、13件の文献をもとに7の「おそらく効果のある治療法 （probably efficacious treatments）」を同定、計46件の文献の7割以上がCBTや行動療法に関する文献だった。
・1996年 （Chambless et al., 1996） と 1998 年 （Chambless et al., 1998） に EVTの基準およびリストが更新、第12部会のニューズレター「The Clinical Psychologist」誌に公表。
【完成度の高い治療法としてのエビデンスを認められるための基準】
①2つ以上の研究機関（研究グループ）によって有効性が証明されていること
②マニュアルが備わっていること
③優れた（good） 実験デザインを用いていること
④プラセボ群や他の治療法との比較を行い統計的有意性が示されているか、有効性が証明された治療法と同等であることが示されていること（Chambless et al., 1998）。
・EVTは後に「実証的に支持された治療法 （empirically supported treatment; 以下、EST）」と名称を改め、2001年には特別委員会から常設委員会へ。
・2008年以降は毎年第12部会のウェブサイトでESTのリストの更新が行われている（Chambless & Ollendick, 2001; 三田村・武藤， 2012）。
・完成度の高い治療法とみなされる基準にシステマティックレビューが加えられ （Tolin et al., 2015）、初期は18だったものが2013年には200を超えている （Iwakabe, 2013）。
・ESTの基準は、グループ比較デザインだけではなくシングルケースデザイン（SCD）にも適用可能だが、他の介入技法との比較、統計的検定による有効性の検証などの条件によって、ほとんどが除外されることになる（O'Donohue & Ferguson, 2006）。実際に初期のリスト（Chambless et al., 1996）では、シングルケースデザイン研究に基づくエビデンスが3つの領域（遺糞症の行動変容、統合失調症への入院病棟におけるトークン・エコノミー法、発達障害児の行動変容）で認められていたが、次のリスト（Chambless et al., 1998）では遺糞症の行動変容のみとなった（Smith, 2013）。
・EST以降、公的機関で多くの精神疾患に対してCBTが推奨されるようになった（Holmes, 2002; Tolin et al., 2015）。
３．無作為対照化試験（randomized controlled trial; 以下、RCT）
・グループ比較デザインの中で最も上位の実験デザイン
・実証的に支持された治療が提唱されて以降、RCTによる研究が急増し、この基準は心理療法の効果研究に大きな影響を及ぼしている（Tolin et al., 2015）。
・多数の参加者を介入群と対照群などの2つ以上のグループに振り分け、介入の前後で各グループの従属変数（例えば平均値）の変化を統計的手法によって検証するグループ比較デザインの中で、参加者の振り分けを無作為に行う実験デザイン（丹後，2003）。
・多数標本や無作為化の操作によって種々の内的妥当性や外的妥当性を高めることができるとされている（石井，2015）。
・特定の疾患や障害に対する特定の介入技法の一般的な効果を検証することが可能であり、ガイドラインの策定に役立てることができる（山本・澁谷，2009）。
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
【ベストコメント】
無作為化視覚試験かな！ ESTとETCと間違えてしまってました
12ヒロ🦻【えんの木】
【方法】
・個別のアセスメント
・行動の直接観察
【対象】
・発達障害児・者の不適応行動の減少
・適応行動の増加
（Beavers, Iwata, & Lerman, 2013; Woods, Miltenberger, & Carr, 2006）。
２．行動分析学が精神科臨床の領域で相対的に不足している理由
（Harvey, Luiselli, & Wong, 2009; Kohlenberg, Tsai, & Dougher, 1993; O’Donohue & Ferguson, 2006）
精神科臨床実践が行われる多くの場面のは精神科のクリニックや病院が多くなる。
・主にDSM-5 あるいはICD-10の類型診断に基づく治療が行われる
・医師による診断や治療のためのアセスメントでは対象者の症状についての訴え（言語報告）、あるいは標準化された質問紙尺度が使用される傾向
↓
個別の具体的な機能的アセスメントという視点は重要視されていない（Kanter, Callaghan, Landes, Busch, & Brown, 2004）。
例）2001～2005年のJournal of Applied Behavior Analysis （JABA）に投稿された効果検証研究（data-based article）のうち不眠や肥満を含めた精神疾患を扱った報告は全体の11％に とどまっている（Woods et al., 2006）。成人のみを抽出した場合には、 その割合はさらに低くなるだろう
日本でも応用行動分析学の実践や研究を掲載している「行動分析学研究」で精神科臨床領域の実践報告は3編（仁藤・奥田，2013; 仁藤・奥田，2016a; 瀬口，2020）
3．応用行動分析学の実践と研究を活用するための条件
以下の一連の作業を積み重ねること
・対象者の価値観を含めた上で、実践家の臨床的力量に基づいて、それまでに得られている研究のエビデンスを参照して、対象者のQOLの向上に繋がる行動の増加を目標とした介入を行うこと
・標的行動を繰り返し測定しシングルケースデザインに基づいて介入方法の効果検証を行う。
・得られた成果を公表する。
【参考文献】
仁藤・奥田・川上・岡本・山本（2021）精神科臨床における応用行動分析学の実践と研究, 行動分析学研究 第35巻 第2号
【ベストコメント】
祝日イェーイ！
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さんぽ 🚶…
思い出したり、見つけたり拾ったりして、その日その時々で聴いていいなと思った曲を自己満足でペタペタ貼っています。適当で気分屋、面倒くさがりで素気ない人です。コミュ障なのであらかじめ🙇ごめんなさい。
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ねね。
先進国はｱﾚﾙｷﾞｰ体質の人が多い、ｱﾚﾙｹﾞﾝを沢山持つ人が多い、
ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰを起こしやすい。
その中のひとりが私です。
・独り暮らし。
・主食がｵｰﾄﾐｰﾙ。
・ｸﾞﾙﾃﾝﾌﾘｰな完全自炊生活。
・多肉植物がすき。
・元看護師。等々…
人と話さない毎日なので話し方忘れそう。
独りが好きだけど、
独りが淋しい。
でもあまりに人と長く居過ぎると疲れたりする。
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ヒロ🦻【えんの木】
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kani
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